Powst. 1820.

Pierwodruk: Pam. Lit., 1968, z. 4, s. 179-181 ogł. M. Witkowski, Ułomki Mickiewiczowskie ze zbiorów wileńskich.

Był to rodzaj ankiety, która prócz danych personalnych zawierała także charakterystykę pracy zob. M. Witkowski, Ułomki Mickiewiczowskie ze zbiorów wileńskich, Pam. Lit. 1968, z. 4, s. 179-180.

Autografy: Litew. Państw. Archiw. Hist., rkp F. 113, op. 4, d. 111, ark. 123 i 124.