Powst. prawdop. w poł. 1853 (funkcję Mickiewicz sprawuje od 17 II 1853).

Podpis na odciętym kawałku papieru: „Rada Szkoły. Adama Mickiewicz Wicepres” oraz „Radzca trzymający pióro Ksawery Godebski”.

Autografy: Bibl. Jag., sygn. 9291 III, k. 11.